Udviklingshæmmede har samme rettigheder som alle andre og derfor også krav på adgang til samme hjælp. Det kan være hjælp til at finde bolig, blive forsørget, lægehjælp eller psykotera­peutisk behandling. Ligesom ikke-hæmmede kan have behov for psykologisk hjælp til at klare visse problemer, kan også udviklingshæmmede. Der er et stigende pres (fra eksempelvis pårørendeorganisationer) for at få tilbudt psykologisk behandling til mennesker med psykisk udviklingshæmning, men den videnskabelige dokumentation af virkningen, anvisninger for terapien og overvejelserne omkring de særlige forhold, der måtte gøre sig gældende for denne gruppe, er stadig kun i sin begyndelse.

Kognitiv terapi

Indenfor psykoterapi for ikke-hæmmede opnår kognitiv terapi stadig stigende anerkendelse, fordi denne terapiform i videnskabelige undersøgelser har vist sig effektiv overfor en række psykiske lidelser (1). Den kognitive terapi har sit fokus på menneskets kognition, dvs. tænkning. Ophavsmanden til kognitiv terapi er amerikaneren Aaron T. Beck, som i begyndel­sen af 1970'erne udviklede terapien til behandling af depression. Den kognitive grundmodel siger, at en persons følelser og adfærd er bestemt af hans bevidste tanker i en given situation - følelser og adfærd er bestemt af den måde, personen strukturer sin verden (2). Denne struktur er bestemt af såkaldte skemaer og basale antagelser, som svarer til henholdsvis selvopfattelser, og hvad man kan kalde leveregler. Eksempler på depressive skemaer og basale antagelser kan være: “jeg er et dårligt menneske (skema) og “hvis ikke alle holder af mig, er jeg en fiasko” (basal antagelse).

Udover disse grundlæggende strukturer er der yderligere to sider af tænkningen, som er påvirket ved en person med en psykisk sygdom. Man taler her om kognitive forvrængninger, som gør, at man opfatter situationen urealistisk negativt eller personligt, og om negative automatiske tanker. De negative automatiske tanker er tanker, som fører til ubehagelige følelser og uhensigtsmæssige handlinger, der - som navnet antyder - dukker op uden for personens kontrol (2).

Kognitiv terapi er en indsigtsgivende og aktiv terapiform, der har som formål at give klienten indsigt i sine egne uhensigtsmæssige måder at tænke på. Denne indsigt ligger til grund for, at klienten kan vejledes til at omdefinere og omstrukturere sine problemer. Terapien forløber gennem et samarbejde mellem klient og terapeut, hvor terapeuten ved at spørge til og udfordre klientens tankemåder, hjælper klienten til at ændre disse.

Særlige forudsætninger for terapi

For udviklingshæmmede klienter vil der i kraft af deres udviklingshæmning være begrænsnin­ger i deres kognitive, følelsesmæssige og sociale formåen, og disse begrænsninger kan få betydning for, hvordan psykoterapi skal tilrettelægges. Der er lavet en del undersøgelser af, hvilke særlige forudsætninger for psykoterapi (både generelt og særligt for kognitiv terapi), der gør sig gældende for udviklingshæmmede. Disse ændrede forudsætninger bliver i det følgende beskrevet for gruppen under ét, selvom det i og for sig ikke er rimeligt i betragtning af de store forskelle i graden af udviklingshæmning, der er tale om. Man kan dog tænke sig, at betydningen eller indflydelsen af de forskellige ændrede forudsætninger varierer med graden af udviklingshæmning. Beskrivelsen af de særlige forudsætninger bygger på bogen “Cognitive-Behaviour Therapy for People with Learning Disabilities” (3).

Den mest indlysende ændrede forudsætning for psykoterapi er nok manglende kommunika­tionsfærdigheder. Det traditionelle billede af psykoterapi, hvor klienten og terapeuten taler sammen, harmonerer ikke godt med det mere simple kommunikationsniveau, nogle udvik­lingshæmmede klienter har. Der er også mulighed for, at der findes en række kognitive begrænsninger som følge af udviklingshæmningen (informationsbearbejdningshastighed, problemløsning, hukommelse, sproglige evner og evnen til abstrakt tænkning). Det har endvidere vist sig, at man må være opmærksom på, at overførsel af udbytte fra terapien til dagligdagen ikke sker automatisk, fordi viden og færdigheder opnået i én situation ikke uden videre generaliseres til en anden.

Man kan tale om, at der er visse kriterier, som får betydning for resultatet af psykoterapi. Et af disse er, at klienten påtager sig et personligt ansvar for, at denne ændring sker. Dette har at gøre med motivation. Kognitiv terapi bygger på en søgen efter personlig mening samt en antagelse om selvbestemmelse. Der ligger i dette en antagelse om, at klienten er motiveret for at indgå i terapien. Det er blevet påpeget, at udviklingshæmmede på grund af deres op­vækstvilkår ikke er motiverede på grund af indre faktorer (sig selv), men gør sig afhængige af ydre motivation (andre). Denne afhængighed af ydre motivation er blevet forklaret ved, at nogle udviklingshæmmede på grund af socialt begrænsede opvækstvilkår ikke oplever at være i stand til strukturere og have indflydelse på sine omgivelser. Som følge heraf kommer han ikke til at se sig selv som årsag til egen adfærd, og han gør sig derfor afhængig af ydre motivation i stedet for at internalisere/inderliggøre motivationen. Det kan altså ikke tages for givet, at den udviklingshæmmede klient har en indre motivation for at indgå i terapien.

Det er desuden nødvendigt, at klienten er i stand til at indgå i interpersonelle forhold. Dette er særligt relevant for udviklingshæmmede klienter, idet evnen til at deltage i sociale samspil kan være påvirket af udviklingshæmningen. Der kan yderligere være en tendens til at ville behage terapeuten, hvilket fører til, at klienten svarer ‘ja’ til alle spørgsmål. Denne behageten­dens kan også betyde, at klienten ikke vil indrømme, at han ikke forstår, hvad terapeuten siger.

Endvidere er det af betydning for terapien, at klienten kan holde fokus på det problem, der arbejdes med. Dette er særligt relevant for kognitiv terapi, og det har gennem praktiske erfaringer vist sig, at nogle klienter pga. deres kognitive og sociale udviklingshæmning, netop har svært ved at holde fokus. I forlængelse af dette ses problemer med at sætte et mål for terapien.

I kognitiv terapi gør man brug af, at klienten overvejer, hvordan andre mennesker vil reagere i en kritisk, eksempelvis angstprovokerende, situation. Dette kan vanskeliggøres af en manglen­de evne til social kognition, som udspringer af, at nogle udviklingshæmmede ikke er i stand til at forstå sociale situationer på grund af den store mængde informationer, der skal bearbejdes.

Det er yderligere fundet, at forskellige forhold besværliggør selvrapporteringen, hvilket er en del af fundamentet i kognitiv terapi. For det første er negative og selvkritiske automatiske tanker vanskeligt tilgængelige. For det andet er evnen til at identificere og skelne mellem forskellige følelser begrænset, ligesom evnen til at forstå sammenhængen mellem følelser og tænkning er det.



Tilpasninger af psykoterapi

Hvilke særlige tilpasninger af terapien skal der så til? (4)

Generelt gælder det, at for at imødegå klienternes kommunikationsvanskeligheder justerer terapeuten sit sprog. Han sørger for at anvende simple ord og kortere sætninger end sædvan­ligt og udbeder sig uddybende eksempler for svarene for at sikre sig, at spørgsmålene er forstået. Dette hænger også sammen med, at det er bedre at stille åbne i stedet for ja/nej spørgsmål for at modvirke klientens tendens til at svare ja for at behage terapeuten.

Generelt ændres psykoterapiens format til at bestå af kortere og flere sessioner. I terapien er det nødvendigt at gøre brug af mere aktive og flere ikke-sproglige teknikker, såsom at tegne og lege, forestillingsøvelser og bevægelser. Overordnet kan det siges, at terapeuten må træffe et aktivt valg med hensyn til, hvilke teknikker, han vil benytte sig af, og dette må ske under hensyntagen til den aktuelle klients udviklingsniveau.

Terapeutens rolle i psykoterapi med udviklingshæmmede klienter er at være mere direkte og udtrykkelig omkring formålet med og gangen i terapien. I kognitiv terapi er terapeuten netop altid tydelig omkring formålet med og forløbet af terapien. Terapeuten må ligeledes være mere aktiv og styrende og forevise i stedet for at forklare.

I forbindelse med kognitiv terapi med udviklingshæmmede klienter har man gjort brug af forskellige teknikker for at imødegå klienternes ændrede forudsætninger. Overordnet er der et krav om fleksibilitet fra terapeutens side. Dette ses eksempelvis ved, at man ikke rigidt skal holde sig til den fastsatte dagsorden, men dog heller ikke helt skippe den, da den sikrer overblikket over terapisessionen for klienten. Én specifik teknik, man har benyttet sig af, er rollespil, som kan bruges til at få adgang til negative automatiske tanker. Denne adgang kan også opnås gennem brugen af små historier, hvor klienten bliver spurgt “Hvad ville du tænke i den situation?”. Man kan også benytte sig af at lade klient og terapeut bytte roller, og terapeuten kan da komme med forslag til automatiske tanker for at få sat ord på disse.

Udover de negative automatiske tanker kan der også være vanskeligheder med adgangen til følelser. Også her kan man benytte sig af rollespil, små historier samt forestillingsøvelser, idet følelser på denne måde kan gøres aktuelle og tilgængelige i terapisituationen. Man må på samme måde nedbryde kompleks følelsesmæssig information i simple og tydelige komponen­ter.

I forhold til at kunne bruge skalering og registrering er det nødvendigt at tænke kreativt, idet man kan være nødsaget til at bruge alternative redskaber til registrering af følelser og graden af overbevisning om antagelser. Disse kan eksempelvis være histogrammer, piktogrammer eller individuelt særegne måder. Én klient viste eksempelvis graden af sin angst ved hjælp af at holde sine hænder i forskellig afstand fra hinanden.

Hjemmearbejde er en vigtig del af kognitiv terapi. Det kan dog være vanskeligt for udvik­lingshæmmede klienter at få gennemført hjemmearbejde på eget initiativ, og én mulig løsning er, at der etableres et samarbejde med det personale, der har med klienten at gøre til daglig. Inddragelse af personalet leder videre til en vigtig faktor i arbejdet med psykologisk behand­ling af udviklingshæmmede. Udviklingshæmmede er i højere grad end ikke-hæmmede afhængige af deres omgivelser, hvilket bliver af betydning, når man skal se på effekten af psykologisk behandling.



Hvad er effekten af psykoterapeutisk behandling af udviklingshæmmede?

Hvad angår det empiriske belæg for effekten af psykoterapi for mennesker med psykisk udviklingshæmning er situationen noget broget. Der er en udtalt mangel på velkontrollerede effektundersøgelser på større grupper af patienter, en høj repræsentation af beskrivelser af enkelttilfælde - nogle af mere anekdotisk karakter, nogle mere lødige - samt en begyndende mængde veldokumenterede, mindre undersøgelser. Denne mangelsituation afspejles i det format, der går igen i artikler omkring psykoterapi og mennesker med udviklingshæmning: “First the author notes the paucity [knaphed] of literature in the field and cites some disparag­ing remarks on the subject by famous therapists...Then the author summarizes his own experience or prior publication indicating that therapy with the retarded is possible and finally he calls for further research” (5). På trods af at dette format stod klart allerede i 1964, er det i udstrakt grad stadig gældende i dag!

Ved en gennemgang af forskningslitteraturen omkring psykodynamisk terapi, adfærdsterapi og gruppeterapi for ikke-institutionaliserede klienter har man fundet belæg for, at psykologisk behandling kan være virkningsfuldt for udviklingshæmmede med forskellige problematikker. Her skal vi kun se på brugen af kognitiv terapi, hvor man har opnået gode resultater i forbindelse med forskellige problemstillinger (3), eksempelvis omkring aggressionsforvaltning. Disse resultater bygger på casestudier, og systematiske undersøgelser mangler – særligt for personer med udviklingshæmning i sværere grad. Også depression er blevet behandlet udfra en kognitiv referenceramme. Interventionen bestod i psykoedukation af pårørende, personale og klienten selv samt træning af klientens opmærksomhed på egne følelser og evne til at tale om disse. Også selvregulering eller selvkontrol er blevet trænet, og kognitiv baseret selvkontrol handler om at kunne styre ens tænkning. Således er klienter blevet trænet i selvinstruktion og metakognition (dét at tænke over hvordan man tænker over noget). Resultatet er en udvikling af højere selvstændighed og bedre coping med følelsesmæssige problemer. I en undersøgelse med 46 udviklingshæmmede mellem 21 og 81 år udviste træningsgruppen (29 personer) betydelige forbedringer af uhensigtsmæssig adfærd samt forbedret evne til visse aspekter af socialproblemløsning i forhold til en kontrolgruppe (17 personer). Træningen bestod i et til målgruppen tilpasset træningsprogram til social problem­løsning.

Udviklingshæmmede med angst og depression eller med panikanfald er blevet behandlet med kognitiv terapi. Ligeledes udviklingshæmmede blevet behandlet med kognitiv adfærd­sterapi for depression. Den finske psykolog Leena Heikkilä (6) har undersøgt effekten af sin såkaldte kompetenceterapi. Dette er en kognitiv terapi med det formål, at klienten internali­serer kontrol. Undersøgelsesdeltagerne var mellem 20 og 47 år, og behandlingsgruppen udgjorde 9 udviklingshæmmede (kontrolgruppen bestod af 7 udviklingshæmmede). Behand­lingsgruppen viste nedgang i psykiske symptomer særligt depressive symptomer, bekym­ring, angst, og uhensigtsmæssige individuelle vaner. Der var yderligere en øget tiltro til egne evner, nedgang i adfærdsproblemer og bedret coping i hverdagen.



Kognitiv terapi er en mulighed

I forhold til virkningen af psykoterapeutisk behandling kan man stille det klassiske spørgsmål: Hvilken behandling, udført af hvem, er mest effektiv for dette individ med dette specielle problem under disse omstændigheder? (7) Dette spørgsmål er også vigtigt at have i baghove­det i arbejdet med udviklingshæmmede og måske endda særligt vigtigt på grund af uensartet­heden af denne gruppe mennesker. Under hensyntagen til den enkelte terapeuts personlige referencer må klientens forudsætninger og problemstillinger være afgørende for, hvilken terapi, der vælges. Kognitiv terapi - det være sig som individuel terapi, gruppe- eller miljø­terapi - er altså også en behandlingsmulighed for udviklingshæmmede.



Artiklen bygger på en mere omfattende behandling af emnet i “ Psykologisk behandling af psykiske lidelser hos udviklingshæmmede - med særlig vægt på brugen af kognitiv terapi”.



Referencer

(1) Oestrich, I. & Holm, L. (red.) (2001). Kognitiv miljøterapi. At skabe et behandlingsmiljø i ligeværdigt samarbejde. København, Dansk psykologisk Forlag.

(2) Rosenberg, N., Hougaard, E. & Nielsen, T. (1998). Kognitiv terapi. I E. Hougaard, B. Diderichsen, T. Nielsen (red.). Psykoterapiens hovedtraditioner. En indføring i psykoanaly­tisk, oplevelsesorienteret, kognitiv, systemorienteret og integrativ psykoterapi, pp. 133-193. København, Dansk psykologisk Forlag.

(3) Cognitive-Behaviour Therapy for People with Learning Disabilities (1997). B. S. Kroese, D. Dagnan & K. Loumidis (red.). Hove, Brunner-Routledge.

(4) Afsnittet bygger på følgende kilder:

Bütz, M. R., Bowling, J. B. & Bliss, C. A. (2000). Psychotherapy with the Mentally Retarded: A Review of the Literature and the Implications. Professional Psychology: Research and Practice, vol. 31, nr. 1, pp. 42-47.

Dosen, A. & Petry, D. (1993). Treatment of Depression in Persons with Mental Retardation. I R. J. Fletcher & A. Dosen (red.). Mental Health Aspects of Mental Retardation. Progress in Assessment and Treatment, pp. 242-261. New York, Lexington Books.

Hurley, A. D., Pfadt, A., Tomasulo, D. & Gardner, W. I. (1996). Counseling and Psychotherapy. I J. W. Jacobson & J. A. Mulick (red.). Manual of Diagnosis and Professional Practice in Mental Retardation, pp. 371-378. Washington, D. C., American Psychological Association.

Hurley, A. D., Tomasulo, D. J. & Pfadt, A. G. (1998). Individual and Group Psychotherapy Approaches for Persons with Mental Retardation and Developmental Disabilities. Journal of Developmental and Physical Disabilities, vol. 10, nr. 4, pp. 365-386.

Kroese, B. S., Dagnan, D. & Loumidis, K. (red.) (1997). Cognitive-Behaviour Therapy for People with Learning Disabilities. Hove, Brunner-Routledge.

Lindsay, W. R. & Michie, A. M. (1998). Teaching new skills. I W. Fraser, D. Sines og M. Kerr (red.). Hallas’ The Care of People with Intellectual Disabilities (9th ed.), pp. 123-139. Oxford, Butterworth-Heinemann.

Lindsay, W. R. & Olley, S. C. M. (1998). Psychological treatment for anxiety and depression for people with learning disabilities. I W. Fraser, D. Sines og M. Kerr (red.). Hallas’ The Care of People with Intellectual Disabilities (9th ed.), pp. 235-252. Oxford, Butterworth-Heinemann.

Ruedrich, S. (1993). Treatment of Bipolar Mood Disorders in Persons with Mental Retarda­tion. I R. J. Fletcher & A. Dosen (red.). Mental Health Aspects of Mental Retardation. Progress in Assessment and Treatment, pp. 268-290. New York, Lexington Books.

Russell, A. T. (1989). Psychiatric Treatment in Mental Retardation. Psychiatric Annals, vol. 19, pp. 184-189.

Szymanski, L. S. (1980). Individual Psychotherapy with Retarded Persons. I L. S. Szymanski & P. E. Tanguay (red.). Emotional Disorders of Mentally Retarded Persons. Assessment, Treatment and Consultation, pp. 131-147. Baltimore, University Park Press.

(5) Hayes, M. (1977). The Responsiveness of Mentally Retarded Children to Psychotherapy. Smith College Sudies in Social Work, vol. 47, pp. 112-153.

(6) Heikkilä, L. (2000). I can, I feel, I do, I plan. Competence therapy - Rehabilitation model for the people with intellectual disabilities based on conversation. Upubliceret manuskript præsenteret ved den 11. IASSID verdenskongres, Seattle, august 2000.

(7) Ronen, T. (1997). Børn kan også tænke - kognitiv udviklingsterapi med børn. København, Dansk psykologisk Forlag.