Måske har tanken om at køre bilen i grøften eller at kaste dig ud fra store højder fløjet igennem hovedet i et kort sekund? Det er ganske normalt at tænke sådan. En tvangslidelse derimod er kendetegnet ved tanker og impulser, som er stadigt tilbagevendende og trænger sig på mod personens vilje og har et tilsyneladende irrationelt indhold. Trangen til at udføre adfærdsritualer eller mentale ritualer opstår for at reducere en følelse af angst og ubehag. Tvangshandlingen skaber ro, men uroen kommer igen og igen, og så opstår behovet for gentagelse for på ny at skabe ro. Dermed bliver løsningen på uroen til selve problemet, fordi gentagelserne kan være af så hyppig karakter, at det bliver uendeligt plagsomt for personen.

Forekomsten af tvangslidelser i normalbefolkningen er 1-2 %, mens tallet hos udviklingshæmmede mennesker antages at være højere. Tvangshandlinger og tvangstanker er meget generende for personen, der lider af det, men også for personale og pårørende omkring udviklingshæmmede mennesker kan det være en kilde til stor irritation og frustration. Og hvad kan man så gøre for et menneske, der udfører handlinger eller har tanker, der er blevet et kronisk fastlåst og forstyrrende mønster i hverdagen? Kan man svare ja til nogle af følgende spørgsmål, er der muligvis tale om en behandlingskrævende tvangslidelse:

• Har personen ritualer eller adfærd, som virker, som om det bare må udføres?
• Har personen tanker, snak eller anden adfærd, som gentager sig igen og igen?
• Bliver personen irriteret eller urolig, hvis man prøver at afbryde adfærden?
• Anstrenger personen sig for at fortsætte adfærden, selvom man prøver at aflede og afbryde handlingerne?
• Fremviser personen tydelige tegn på ubehag eller angst?

Behandling

Nils Øivind Offernes fortalte på kurset, at man i Norge arbejder med behandling af tvangslidelser på følgende måde: I første omgang udredes problematikken af en psykolog. Psykologen udarbejder i samarbejde med patienten og patientens netværk en beskrivelse af symptomerne. Hvad er det patienten er bange for? Hvad er logikken i lidelsen? Hvad er konsekvenserne af tankerne eller handlingerne? Udredningen omfatter også en beskrivelse af patientens familieforhold, ligesom motivationen for behandling også klarlægges.

Behovet for behandling vurderes bl.a. ud fra hvor lang tid, der bruges på handlingerne, hvor stor påvirkningen er på dagligdagen, graden af kontrol og graden af modstand, og hvor stor oplevelsen af ubehag er. Der er specielle udfordringer ved behandlingen af udviklingshæmmede mennesker:

• Diagnosen må i højere grad stilles ud fra ydre observerbar adfærd
• Motivationen for behandling er måske ikke til stede
• Manglende indsigt i koblingen mellem tvangstanker og handlinger
• Vanskelighed ved at identificere tvangstankerne
• Øget forekomst af stereotyp og repeterende adfærd
• Øget forekomst af selvskadning
• Marginal mestring (mindre evne til at lære strategier for at mestre lidelsen)
• Øget komorbiditet (optræden af flere sygdomme samtidigt)

ERP-behandling

Når udredningen er tilendebragt og en tvangslidelse er blevet diagnosticeret, kan behandlingen indledes. I Norge har man gode erfaringer med behandlingsformen ERP-behandling (eksponering og responsprævention), som indebærer, at man udsætter personen for det, som er farligt, fx at røre dørhåndtaget UDEN at måtte vaske hænder bagefter. Ved en sådan form for eksponering arbejder man med personens angst. Dette forudsætter en meget høj grad af motivation hos patienten, da det er meget angstprovokerende, når den handling, der plejer at genoprette roen, ikke må udføres. Det er en behandling, der kun kan udføres i samarbejde med specialister. Man træner ofte, og gerne med et lidt mere krævende niveau end det man ønsker at opnå som slutresultat. Eksponeringen øges gradvist afhængig af mestringen. Når personen erfarer, at det er muligt at udsætte sig for det farlige UDEN at ritualet/handlingen gennemføres, så vil kroppen over tid vænne sig til den ”farlige” stimuli. Samtidig bryder man forholdet mellem adfærd og forstærkende stimuli – det vil sige, når man undertrykker trangen til tvangsadfærden, så aftager trangen faktisk, i og med at adfærden ikke udføres.

Øvrig behandling

Kognitiv adfærdsterapi anvendes ofte sideløbende med eksponeringsbehandlingen for at opnå en bedre alliance med patienten og skabe en position, hvorfra eksponeringsbehandlingerne kan iværksættes. Adfærdsterapien er også medvirkende til at forebygge tilbagefald og tackle parallelle problemer.

Derudover opfordrer Offernes til indlæring af ”uforenelige responser”. Med dette mener han fx afspændingstræning og åndedrætsøvelser. Man kan også prøve at erstatte tvangshandlingerne eller –tankerne med andre vaner eller aktiviteter. Som et led i de systematiske eksponeringsøvelser kan man også forstyrre de faste mønstre ved fx at udføre ritualerne ”galt”, forkorte ritualerne, udføre ritualerne langsommere eller overdrive ritualerne. Med eksperthjælp på sidelinjen.

Dobbeltdiagnose

Men hvor går grænsen? Kan behandlingen blive for indgribende i den enkeltes liv, så kuren reelt bliver værre end problemet? Det er vigtigt at være opmærksom på, at omfattende tiltag kan være svært indgribende og fremprovokere udadreagerende adfærd. Disse overvejelser må naturligvis vurderes sammen med personer, der har ekspertviden om tvangslidelser, men det er værd at understrege, at en tvangslidelse hos et udviklingshæmmet menneske kan behandles, når diagnosen er stillet. Som personale og pårørende er det ligeledes vigtigt, at man husker på at udviklingshæmmede mennesker ligesom resten af befolkningen rammes af psykiske lidelser – og dermed har en dobbeltdiagnose – så tegnene på psykisk lidelse bliver tolket korrekt og ikke blot ses som en del af udviklingshæmningen.

Case

En mand på 45 år med let udviklingshæmning og epilepsi, flytter i egen lejlighed efter at have boet på institution i mange år. Han begynder at bruge meget lang tid på de fleste faste aktiviteter, hans rutiner bliver fastlåst, og han frustreres og bliver aggressiv, hvis nogen forsøger at bremse ham i at udføre handlingerne.

Hans problemer løses ved, at han får mere hjælp i dagligdagen, og hans trivsel bliver god igen. Han havde fået for store opgaver i forhold til, hvad han kunne klare.

Case

En mand på 20 år med let udviklingshæmning har omfattende tvangstanker vedrørende genstande i hjemmet, som ikke må flyttes. Familien har strukket sig langt, men magter ikke mere. Medikamentel behandling har været forsøgt.

Under ophold på psykiatrisk hospital indledes ERP-behandling, hvor genstande flyttes. Efterfølgende flytter den unge mand i egen lejlighed, hvor træning og nye rutiner indføres.