Af Cand.psych. Line Rosenlund og Trine Reippuert Knudsen, Videnscenter for Psykiatri og Udviklingshæmning, Center for Oligofrenipsykiatri, Aarhus Universitetshospital, Risskov

TV2-dokumentaren ”Er du åndssvag?” ramte bredt i befolkningen i Danmark. På

arbejdspladserne, i familierne og blandt politikerne var forargelsen udbredt. Hvordan kunne det gå så galt? Hvad kan man gøre ved det?

For os ramte dokumentaren lige ned i vores hverdag med arbejdet med voksne mennesker med udviklingshæmning og deres tilknyttede pædagogiske personale. Samtidig med at billederne fra Hus 17 på Strandvænget var chokerende, var de ikke overraskende. Selv om vi ikke har været vidne til noget så ekstremt, som vi så i dokumentaren, mener vi at have set ansatser til veje, som kunne føre til de umenneskelige omsorgssvigt, beboerne på Strandvænget var udsat for.

Grundlaget for vores arbejde med voksne med udviklingshæmning er, hvad vi vælger at kalde en relationsorienteret menneskeforståelse. Til støtte for dette indgår videnskabsteoretiske, udviklingspsykologiske og identitetspsykologiske teoridannelser. Vi vil her blot overfladisk skitsere hvorfra vi henter vores inspiration.

Denne menneskeforståelse er ikke en særlig forståelse, som er forbeholdt mennesker med udviklingshæmning, men derimod en almen menneskeforståelse, som heriblandt omfatter mennesker med udviklingshæmning.

Stern, Vygotsky

Udgangspunktet for vores menneskeforståelse er, at i begyndelsen er relationen - og knyttet til den er kommunikation og dialog.

Nyere udviklingspsykologi viser, at relationens betydning ikke kan overvurderes. Det er i relationen, der findes mulighed for udvikling og forandring. Ligesom mange andre finder vi den mest tydelige udviklingspsykologiske inspiration i Daniel R. Sterns teoridannelse, hvis teoretiske forståelse også er blevet videreudviklet af andre.

Skulle vi knytte an til et mere læringsorienteret perspektiv, kan vi nævne Vygotsky og hans begreb om Zonen for nærmeste udvikling, som ikke kun giver mening, når den anvendes i forhold til indlæring af konkrete færdigheder, men også i forhold til udvikling af måder at være i relationer på.

Ud fra en socialkonstruktionistisk synsvinkel kan man forstå virkeligheden som opstående mellem mennesker. Dermed menes, at virkeligheden konstrueres i sociale samspil gennem sproget, og den organiseres og opretholdes gennem fortællinger.

Som en følge af tankerne om, at udvikling sker i relationen, kan man også tænke sig, at identitetsudvikling sker i samspil med andre. Én måde at formulere og arbejde med denne forståelse på finder man i den narrative teori og terapi, hvor sprogets betydning for udviklingen af relationer og identitetsdannelse tillægges afgørende betydning.

Med denne ultrakorte opridsning af det teoretiske landskab vores arbejde bevæger sig i, håber vi at have givet læseren en idé om, hvilket landmærke vi taler fra.

Relationens betydning

Det er vores erfaring, at det giver virkelig god mening at holde sig relationens betydning for øje, når man arbejder med voksne mennesker med udviklingshæmning. Vi vil ikke sige, at det er det eneste, sande perspektiv at arbejde ud fra, men er man interesseret i at kunne samskabe udvikling, er det godt udgangspunkt at tage sig - både i forhold til de voksne med udviklingshæmning og i forhold til det pædagogiske personale.

Vi ser det eksempelvis i vores samtaler med voksne mennesker med udviklingshæmning, hvor relationen både udgør rammen og en af metoderne i samtalerne. Det vil sige, at samtalen kan ikke finde sted uden en relation, men samtidig er det også et væsentligt element i samtalerne at være med til at give klienten nye relationserfaringer, som personalet forhåbentlig kan understøtte i hverdagen. Det betyder også, at vi er meget opmærksomme på de relationer, vi har med de ledsagende pædagoger, som skal være med til at videreføre de positive udviklinger derhjemme.

En anden af metoderne er at være opmærksom på det sprog, vi bruger (herunder de ord, vi vælger at beskrive adfærd og intentioner med), og de historier, vi er med til at fortælle om klienten.

Professionelt ansvar

Selv om vi alle hele tiden indgår i relationer med andre mennesker, er der noget, der særligt, når vi som profes­sionelle (det være sig som psykolog eller pædagog) har med mennesker at gøre. Vi taler i den forbindelse om det professionelle ansvar for relationen. Hermed mener vi, at psykologer og pædagoger, fordi vi er professionelle, har ansvaret for, at de relationer, vi skaber til de klienter, vi arbejder med, skal være udviklende og opleves som overvejende positive af klienterne. Vi mener altså ikke, at man som personale skal indgå i samme typer af relationer, som man indgår til sin familie eller sine venner, hvor man kan reagere umiddelbart og spontant på de udspil, der kommer.

Det professionelle ansvar betyder, at man skal bestræbe sig på at bevare overblikket og være opmærksom på, at man er uddannet og ansat til at skabe udvikling og gode relationer for de mennesker, man arbejder med.

I forhold til at kunne arbejde med sin måde at indgå i relationer på er vi bl.a. blevet inspirerede af Karsten Hundeide og hans tanker og erfaringer om samspil (1). Hundeide er måske særligt kendt i PPR-regi. Hundeide konkretiserer samspillet gennem otte samspilstemaer og anvisninger til, hvordan man som professionel kan indgå i samspillet. En vigtig pointe er betydningen af, om man tænker om, taler om eller definerer den persons adfærd og intentioner (i tilfældet med Strandvænget den voksne med udviklingshæmning) på en positiv eller negativ måde.

Zonen for intimitet

Til at belyse det omsorgssvigt, vi så i udsendelsen fra Strandvænget, vil vi fremhæve Hundeides begreb ”Zonen for intimitet”. Det er et begreb, som beskriver, hvordan vi har forskellige relationer til folk omkring os. Det er ikke en udtømmende beskrivelse af alle former for relationer, men blot en beskrivelse af en distinktion mellem to typer forhold. Der kan altså godt være flere slags end lige de to.

Mennesker, som er inden for vores Zone for intimitet, har vi et empatisk forhold til. Det gør, at vi forholder os til deres sorger og glæder, som var det vore egne. Omsorg i forhold til disse mennesker falder os naturligt, idet det er en forlængelse af det forhold, vi allerede har til dem.

Mennesker, som er uden for vores Zone for intimitet, har vi et udvendigt forhold til. Når vi ser på billederne fra Strandvænget, er det tydeligt for os, at beboerne er kommet meget langt uden for personalets Zone for intimitet. Mennesker, som er uden for vores Zone for intimitet, forholder vi os ikke sensitivt, empatisk til. I bedste fald forholder vi os til dem i henhold til sociale konventioner og normer. I værste fald bliver det omsorgssvigt og ligegyldighed, når der burde have været ydet omsorg.

Hvis relationen er inden for Zonen for intimitet forholder omsorgsyderen sig til omsorgstageren som en person, og der eksisterer et jeg-du-forhold. Hvis omsorgstageren er uden for omsorgsgiverens Zone for intimitet, forholder omsorgsgiveren sig til den anden som et objekt. Empatisk forholden sig bliver derfor ikke mulig med risikoen for svigt, mishandling og indifferens til følge.

Der findes endvidere empirisk belæg for at hævde, at mangelen på empatisk forholden sig kommer til at stå i vejen for en professionel, omsorgsfuld rela­tion. (2)

Det svært genkendelige

I tilfældet fra Strandvænget kan man spørge sig selv, hvordan det kunne komme så vidt, at noget af personalet i den grad havde fået anbragt nogle af dem, de var ansat til at hjælpe, uden for deres Zone for intimitet.

Handler det om sadisme eller ondskabsfuldhed? Sikkert ikke. Det er næppe heller tilfældigt, at det netop er i forhold til en gruppe mennesker med udviklingshæmning i svær grad, vi ser det. Disse mennesker er i mange af deres udtryk meget anderledes end ”vi andre”. Det gælder selvfølgelig sprogligt, hvor de ikke er i stand til sprogligt at give udtryk for deres behov, følelser og intentioner og til at sige STOP!

Imidlertid er det i mindst lige så høj grad de adfærdsmæssige og følelsesmæssige udtryk, som er anderledes og kan være svært genkendelige. Det giver risiko for at se dem som u-mennesker.

Den manglende genkendelighed i de følelsesmæssige udtryk kan gøre det vanskeligt at indgå i relationen spontant empatisk. Eksempelvis så vi udsendelsen en kvinde slå sig selv i hovedet - et udsagn, som en kræver en oversættelse, for at blive forstået som det ”Jeg er ulykkelig”, det måske er ment som. Det professionelle ansvar ligger her i at foretage denne oversættelse og være i stand til at indlemme beboeren i sin Zone for intimitet for at kunne svare på udsagnet på en omsorgsfuld måde.

Tæt relation til brugerne

Vi forstår altså omsorg som en kommunikativ, dialogisk proces, som omsorgsgiver, omsorgsyder og situationelle omstændigheder bidrager til. Det kommer også til at betyde, at der ikke sker en placering af skyld inden i den professionelle, når ”det går galt”.

Imidlertid er vi her tilbage til det professionelle ansvar, for det er den professionelles ansvar at være opmærksom på, når det professionelle ansvar trues eller udfordres og så at ændre noget, så relationen bliver anderledes. Det vil primært være ens egne udspil, men kan også være de situationelle omstændigheder (fx gøre ledelsen opmærksom på de uheldige virkninger af fraværet af daglig ledelse).

Vi taler ikke for, at den professionelle skal stræbe efter en uprofessionel, tæt relation til brugerne. Vi taler heller ikke om et professionelt, distanceret forhold. Vi taler netop om et tæt, professionelt forhold, hvor det professionelle ansvar består i gennem refleksion, efteruddannelse og supervision at bringe sig i tæt relation til brugerne.

Faktisk er det påvist, at efteruddannelse af omsorgspersonale ikke alene kan øge empatien, men også øge arbejdsglæden. Det bliver simpelt hen rarere at være på arbejde, når man har gode, udviklingsfremmende relationer til dem, man er på arbejde for at hjælpe. (3)

Et lokalt normskred

Det professionelle ansvar består altså til dels af at gøre noget for at ændre en objektiviseret relation til en klient til en relation inden for Zonen for intimitet. Det er sådan set i orden at sige, at der er nogen, man ikke kan lide, men ansvaret består i at gøre noget for at kunne komme til det. Der er nemlig flere veje ind i Zonen, og vejene går primært gennem relationer og sproget.

I den sammenhæng tænker vi, at uddannelse, efteruddannelse og supervision med relationsorienteret fokus er essentielt. Det handler blandt andet om viden og et fortløbende arbejde med bevidst søgt identificering og forståelse af de følelsesmæssige udtryk, som de bliver ytret af lige netop de mennesker, man arbejder med. Det handler også om en bevidsthed om den måde, vi selv indgår i relationer på, og at sproget kan facilitere positiv re-definering af den anden og fokus på medmenneskeligheden. Man får øjnene op for, hvordan ”de” er ligesom ”os”.

Det organisatoriske niveau vil vi ikke forholde os detaljeret til, men det er klart, at betydningen af relationen også gælder for de professionelle og de sammenhænge, de indgår i. Tillige må der i personalegruppen i Hus 17 på Strandvænget være sket et lokalt normskred, som tillader den enkeltes ”ligegyldighed” over for beboerne. Et sådant normskred er en forudsætning for, at omsorgssvigtet kan finde sted over tid. Det er jo ikke alle udvendige forhold, som fører til ligegyldighed eller grusomhed.

Referencer

(1) Karsten Hundeide. The Nature of Empathic Care: Care and Abuse Inside and Outside the Zone of Intimacy. www.icdp.info

(2) A. Jahoda & L.K. Wanless (2005). Knowing you: the interpersonal perceptions of staff towards aggressive individuals with mild to moderate intellectual disabilities in situations of conflict. Journal of Intellectual Disability Research, vol. 49(7) pp. 544-551.

(3) H.J. McLeod, F.P. Deane & B. Hogbin (2002). Changing staff attitudes and empathy for working with people with psychosis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, vol. 30, pp. 459-470.