Det hersker i dag bred enighet om at moderne behandling bør bygge på eksponeringstrening og responsprevensjon (E/RP) og kognitiv terapi (KT). Dette slås fast både i internasjonale ekspertguider og consensus-rapporter (March & Mulle, 1998) og i nasjonale anbefalinger her i Norge. Når man kombinerer disse, benyttes gjerne betegnelsen kognitiv atferdsterapi (KAT). Kognitiv atferdsterapi er anført som anbefalt behandling blant annet fra Statens helsetilsyn (2000) og Statens legemiddelkontroll (Öst, 1995).

Særlig når tvangslidelsen innebærer klare ritualer (tvangshandlinger og mentale ritualer) som etterfølges av umiddelbar spenningsreduksjon, skal E/RP benyttes. Dette er ikke en type samtaleterapi, men en pedagogisk måte å trene hjernen opp til å fungere på en mer normal måte. E/RP er aktuelt ved alle grader av utviklingshemming.

For personer med lett og moderat utviklingshemming vil det i mange tilfeller være fornuftig å supplere med kognitiv terapi (KT). Ved klassiske tvangshandlinger er det ofte ikke avgjørende, men det kan øke sannsynligheten for god behandlingseffekt. Når tvangstanker uten vesentlig grad av tvangshandlinger dominerer, kan KT derimot være avgjørende for å oppnå bedring. Når hovedpersonen har stor grad av utviklingshemming har vi ikke muligheter for å nå frem med slike strategier direkte. Når prinsippene i KT ikke kan anvendes direkte overfor personer som har tvangslidelse, kan prinsippene likevel være nyttige ved å anvendes overfor nærpersoner/personale. At nærpersoner begynner å tenke annerledes om tvangslidelsen, kan føre til at hovedpersonens tvangslidelse blir håndtert annerledes av dem, med den følge at belastningen ved lidelsen blir mindre for personen med utviklingshemming. Et godt klima rundt personen, kan dempe symptomene noe.

Enkelte medikamenter som virker inn på serotoninnivået kan også være til hjelp, men det bør være et supplement til annen behandling, så sant vi har mulighet til å nå frem med KT og/eller ERP. Medikamentell behandling alene, gir som oftest betydelig svakere resultater enn om man kombinerer dem med kognitiv behandling, eksponeringstrening og responsprevensjon (Thomsen, 1996). Noen mener at man i tillegg til kognitiv atferdsterapi alltid bør prøve ut medikamentell behandling (Bruun m.fl., 1994). Særlig er det mange leger og psykiatere som hevder dette. En rekke andre fagpersoner –der iblant psykologer -- mener at det i mange tilfeller er helt unødvendig å supplere med medikamentell behandling. Denne uenigheten kan knyttes til grunnleggende holdninger og refleksjoner til medikamentell behandling hos forskjellige helsearbeidere, og står ikke for en "sann" kunnskap. Det er rimelig at personer med lett og moderat utviklingshemming blir tatt med i vurderinger om medikamentell behandling skal prøves, og at vi diskuterer dette på en ryddig og saklig måte med klienten, uten å styre ham eller henne i for stor grad mot vårt eget standpunkt.

I en konsensusrapport fra 1997 (Expert Consensus Treatment Guidelines for OCD) fremgår det hva 69 ledende spesialister i USA på området tvangslidelse mener om hva som er adekvat behandling (March m.fl., 1997). Det fremgår her at kognitiv atferdsterapi (uten bruk av medikamenter) allment blir oppfattet som den mest passende behandlingen for barn som ikke har kommet i puberteten, samt ungdom og voksne med avgrensede eller milde symptomer på tvangslidelse. For voksne personer med moderat og alvorlig tvangslidelse anbefales oftest en kombinasjon av kognitiv atferdsterapi og medikamentell behandling. Det gjør det også hvis personen samtidig har enkelte andre psykiske eller nevropsykiatriske lidelser, for eksempel depresjon, sosial fobi, panikkangst, tourette syndrom eller ADHD.

Følgende fakta og refleksjoner kan bringes inn i diskusjonen med behandlere, miljøpersonale, hjelpeverge, pårørende og hovedpersonen selv:



Det er alltid viktig å iverksette KT og/eller ERP. Dette er de mest potente og virksomme behandlingstypene.

Medikamentell behandling alene har vanligvis betydelig svakere effekt enn KT/ERP alene, men for noen kan kombinasjonen bli mer effektiv.

75 % oppnår vesentlig bedring ved bruk av KT/ERP. 80 % oppnår vesentlig effekt når også medikamentell behandling prøves ut.

Effekten av KT/ERP fortsetter lenge etter at behandlingen er avsluttet. Ved bruk av utelukkende medikamentell behandling, kommer symptomene ofte tilbake når man slutter med medikamenter.

Noen personer må ha medikamentell behandling for å oppnå gode resultater, og oppnår ikke tilstrekkelig effekt ved KT/ERP alene. Særlig når tvangslidelsen er alvorlig, eller personen også sliter med depresjoner, sosial fobi eller panikkangst.

En del personer som benytter medikamenter, vil tilskrive bedringen til medikamentene i stedet for å ta æren for bedringen selv. Klienter vil ha bedre prognose og videre fremgang om de føler at de kan takke seg selv for resultatene de opplever.

Personer som har moderate eller store problemer som de har strevd med i kortere tid, vil vanligvis få like gode resultater med utelukkende KT/ERP, uten bruk av medikamenter.

Personer som har slitt med tvangslidelse og depresjoner over mange år, og som ved behandlingstidspunktet føler seg svært nedkjørt og tappet for krefter, kan oppleve at medikamentell behandling hjelper dem til å få "hodet over vannet" slik at de klarer å delta i den krevende behandlingen kognitiv atferdsterapi gjerne innebærer. Medikamentell behandling kan øke muligheten for å tåle ERP.

Selv om de aktuelle SSRI preparatene stort sett har beskjedne bivirkninger, vil noen oppleve dem som plagsomme. Det er alltid knyttet en viss risiko til bruk av medikamentene, som må vurderes opp mot sannsynligheten for at medikamentene er nyttige eller nødvendige for å oppnå bedring.

Hvis det ikke er mulig å få hjelp av fagpersoner som behersker KT/ERP, blir det enda mer aktuelt å vurdere medikamentell behandling.

Medikamentell behandling kan være eneste mulighet til å oppnå resultater hos personer med stor grad av utviklingshemming, hvor vi ikke makter å etablere et gjensidig samarbeid om KT/ERP.




Når voksen person med tvangslidelse har stor grad av utviklingshemming, er dennes mulighet for å delta i beslutningsprosesser og motivasjonsarbeid mindre enn for mange andre. Svake språklige og kognitive forutsetninger kan bidra til at eksponeringstrening og responsprevensjon blir vanskeligere å gjennomføre for dem enn for andre. Dersom man oppnår en viss effekt på tvangslidelsen gjennom medikamentell behandling (vanligvis SSRI preparat eller Anafranil), vil dette kunne redusere belastningen for personen under deltagelse i eksponeringstrening og responsprevensjon. Medikamentell behandling kan med andre ord bidra til at vi kommer i posisjon til å behandle personen med psykologiske og miljøterapeutiske strategier.



Referanser:

Bruun, R.D., Rickler, K. and Kelman-Bravo, E. (1994). Tourette syndrom og atferdsproblemer. Norsk tourette forening. Oversatt og omarbeidet av Henning S. Aabech og Gerd Strand.

March, J., Frances, A., Carpenter, D. & Kahn, D. (1997). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (supplement 4).

March, J. & Mulle, (1998). OCD in children and adolescents. New York, NY: The Guilford Press.

Statens helsetilsyn (2000). Angstlidelser. Kliniske retningslinjer for utredning og behandling. Utredningsserie, 4-99.

Öst, L.G. (1995). Kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom. Nytt fra Statens legemiddelkontroll. Nr. 8, november 1995.